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L'AMIFORM est agréée par l'OGC pour le Développement Professionel Continu en ligne.
Vous serez épaulé pendant votre démarche par un organisateur scientifique et un organisateur technique.
En 2010, l'AMIFORM a été l'organisme de formation ayant réalisé le plus grand nombre de DPC en ligne.
En vous inscrivant à nos programmes, vous bénéficierez de notre expérience et de notre savoir-faire dans ce domaine.

Spécialité*

Choix du thème* :

Vos attentes par rapport à l'action :

CECI NE CONSTITUE PAS UNE INSCRIPTION DEFINITIVE
MAIS UNE DEMANDE D'INSCRIPTION

 LE NOMBRE D'INSCRIPTIONS ETANT LIMITE AU NOMBRE DE FORFAITS ACCORDES PAR l'OGDPC, LES INSCRIPTIONS SERONT PRISES SELON L’ORDRE D’ARRIVEE DES DOSSIERS COMPLETS

En groupe

Salarié

Secteur II

Mixte

Temps plein libéral

Année de première installation* :

Année de thèse* :

CPAM de rattachement* :

Seul

Secteur I

Rural

Semi-Urbain

Urbain

Mode d'exercice :

Email* :

Portable :

Fax :

Téléphone :

Adresse Professionnelle* :

Nom, Prénom* :

DPC EN LIGNE 2012

INSCRIPTION

VOS COORDONNEES : les champs obligatoires ont un astérisque

- Une feuille de soins originale barrée

- Un chèque de réservation de 160 € à l’ordre de l'AMIFORM (restitué après réception et validation du dossier complet)

- Un chèque d'inscription de 50 € pour l’année 2012 à l’ordre de l’AMIFORM (si pas déjà réglée

par ailleurs)


Pour les médecins remplaçants :


- un document attestant que vous êtes en règle avec l’instance ordinale datant de moins d’un an précisant votre spécialité,

- une attestation du ou des médecins libéraux conventionnés que vous avez remplacé(s) lors de l'année en cours ou de l'année précédente, ou dans les 12 mois précédent la formation, mentionnant sur papier à en-tête que vous avez effectué un ou des remplacement(s) pour une durée cumulée d'au moins 30 jours, consécutifs ou non (attestation tamponnée et signée),

- une attestation sur l’honneur indiquant que vous exercez votre activité libérale à titre principal.

 

DOSSIER D'INSCRIPTION :

Liste des documents à envoyer à :
AMIFORM - 455, Promenade des Anglais - Immeuble ARENICE - 06200 NICE

AMIFORM

.com

NOS SPECIFICITES