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L'AMIFORM est agréée par l'OGC pour le Développement Professionel Continu.
Vous serez épaulé dans votre démarche par un organisateur scientifique et technique.
En intégrant nos programmes, vous acceptez d'enrichir la base utilisée par notre département de recherche en médecine indépendante (FORGEMI) et vous serez indemnisé 140 €uro à la fin de chaque session (sans limitation de nombre).
N.B. : Les données recueillies sont confidentielles et anonymes.
INSCRIPTION :
Renseignez vos coordonnées, envoyez-nous les documents nécessaires et vous recevrez un login et un mot de passe vous permettant d'accéder à la zone Membres de notre site ainsi qu'un identifiant (à indiquer sur vos futures grilles de recueil de données).

Spécialité* :

Choix du théme* :

Vos attentes par rapport à l'action :

CECI NE CONSTITUE PAS UNE INSCRIPTION DEFINITIVE MAIS UNE DEMANDE D'INSCRIPTION

LE NOMBRE D'INSCRIPTIONS ETANT LIMITE AU NOMBRE DE FORFAITS ACCORDES PAR l'OGC

LES INSCRIPTIONS SERONT PRISES SELON L’ORDRE D’ARRIVEE DES DOSSIERS COMPLETS

  

En groupe

Salarié

Secteur II

Mixte

Temps plein libéral

Année de première installation* :

Année de thèse* :

CPAM de rattachement* :

Seul

Secteur I

Rural

Semi-Urbain

Urbain

Mode d'exercice* :

Email* :

Portable :

Fax :

Télephone :

Adresse Professionnelle* :

Nom, Prénom* :

DPC EN LIGNE 2011

INSCRIPTION

VOS COORDONNEES : les champs obligatoires ont un astérisque

- Deux feuilles de soins originales barrées

- Un chèque de réservation de 160 € à l’ordre d'AMIFORM (restitué après réception et validation du dossier complet)

- Un chèque d'inscription de 50 € pour l’année 2010 à l’ordre d’AMIFORM (si pas déjà réglée par ailleurs)


DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION :

Liste des documents à envoyer à :
AMIFORM - 455, promenade des anglais - Immeuble ARENICE - 06200 NICE

AMIFORM

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NOS SPECIFICITES